급여기준 고시와 신의료기술 — 급여기준은 고시이고, 고시 밖의 진료를 비급여로 받을 수 있는지는 또 다른 문제입니다
급여기준은 고시이고, 고시 밖의 진료를 비급여로 받을 수 있는지는 또 다른 문제입니다. 어떤 행위·약제·치료재료가 급여인지, 어떤 조건에서 인정되는지는 보건복지부 고시가 정합니다 — 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 치료재료·약제 목록 고시입니다.
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계약금을 걸기 전에, 서명하기 전에 내 한도를 알고 있어야 합니다. 조회는 30초, 신용점수에는 영향이 없습니다.
한 줄 요약 — 급여기준은 고시이고, 고시 밖의 진료를 비급여로 받을 수 있는지는 또 다른 문제입니다. 어떤 행위·약제·치료재료가 급여인지, 어떤 조건에서 인정되는지는 보건복지부 고시가 정합니다 — 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 치료재료·약제 목록 고시입니다. 여기서 중요한 사실 하나 — 비급여대상도 고시가 정합니다(요양급여규칙 제9조 별표2, 제11조). 그래서 「급여가 아니니 우리가 비급여로 정하면 된다」가 성립하지 않습니다. 급여 대상인데 기준을 벗어난 것을 환자에게 받는 것이 임의비급여이고, 대법원이 제시한 예외 요건은 매우 좁습니다. 새 의료기술은 신의료기술평가를 거쳐야 하고(의료법 제53조), 평가·고시 전에는 급여든 비급여든 결정신청 자체가 성립하지 않습니다(요양급여규칙 제10조·제11조).
어떤 행위·약제·치료재료가 급여인지, 어떤 조건에서 인정되는지는 보건복지부 고시가 정합니다 — 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 치료재료·약제 목록 고시입니다. 여기서 중요한 사실 하나 — 비급여대상도 고시가 정합니다(요양급여규칙 제9조 별표2, 제11조). 그래서 「급여가 아니니 우리가 비급여로 정하면 된다」가 성립하지 않습니다. 급여 대상인데 기준을 벗어난 것을 환자에게 받는 것이 임의비급여이고, 대법원이 제시한 예외 요건은 매우 좁습니다. 새 의료기술은 신의료기술평가를 거쳐야 하고(의료법 제53조), 평가·고시 전에는 급여든 비급여든 결정신청 자체가 성립하지 않습니다(요양급여규칙 제10조·제11조).
급여기준 고시와 신의료기술 한눈에 보기
| 한 줄 결론 | 급여기준은 고시이고, 고시 밖의 진료를 비급여로 받을 수 있는지는 또 다른 문제입니다 |
|---|---|
| 먼저 확인할 것 | 쟁점 항목을 정하고 심사평가원 급여기준 조회에서 해당 코드의 고시 원문을 엽니다. 요약 글이 아니라 원문입니다. |
| 돈과의 관계 | 급여기준 하나가 바뀌면 특정 진료과의 매출 구조가 통째로 움직입니다. 신규 장비 투자 전에 그 항목의 급여 상태와 개정 동향을 확인하는 것이, 투자금을 지키는 가장 값싼 단계입니다. |
| 넘길 곳 | 건강보험심사평가원 보험인정기준 조회·요양기관 상담(1644-2000), 한국보건의료연구원(신의료기술평가 수탁), 소속 학회, 변호사 |
| 무료 창구 | 심평원 1644-2000 · 공단 1577-1000 · 복지상담 129 |
| 메디플라톤 취급 | 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9% |
실제로 밟는 순서
- 쟁점 항목을 정하고 심사평가원 급여기준 조회에서 해당 코드의 고시 원문을 엽니다. 요약 글이 아니라 원문입니다.
- 그 항목이 급여인지, 법정 비급여인지, 선별급여인지를 먼저 분류합니다. 대응이 전부 다릅니다.
- 급여인데 기준 밖이라면 그 진료를 할 것인지부터 다시 판단합니다. 받는 방법을 찾는 순서가 아닙니다.
- 새 장비·새 시술을 도입하기 전에 신의료기술평가 결과가 고시되었는지, 그 뒤 급여·비급여 중 어디로 결정·고시되었는지를 확인합니다.
- 선별급여 항목이면 본인부담률이 따로 정해지고 적합성평가와 실시기관 승인·실시조건이 붙습니다(국민건강보험법 제41조의4, 시행령 제18조의4).
- 치료재료는 행위료에 포함인지 별도산정인지를 코드별로 확인합니다. 중복 산정이 조정과 환수의 흔한 원인입니다.
걸리는 지점
- 「동의서를 받으면 비급여로 받을 수 있다」는 설명은 임의비급여 국면에서 통하지 않습니다.
- 장비 영업에서 「이렇게 청구하면 급여가 된다」고 안내하는 경우가 있습니다. 근거 고시를 직접 확인하십시오.
- 고시는 개정됩니다. 작년에 맞았던 기준이 올해 틀릴 수 있어 행정예고를 주기적으로 봐야 합니다.
- 평가·고시 전 기술은 비급여로도 등재될 수 없습니다. 「비급여니까 괜찮다」가 아니고, 미평가 신의료기술 광고는 따로 금지됩니다(의료법 시행령 제23조 제1항 제1호).
- 선별급여 실시조건을 충족하지 않은 채 실시하면 환수 대상입니다(선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 고시).
- 급여화되면 그 항목의 비급여 수입이 사라집니다. 매출 구성이 한 항목에 쏠려 있으면 제도 변경 위험이 그대로 현금 위험입니다.
무엇을 묻고 계십니까
- 뜻과 구조 — 이게 무슨 뜻이고 무엇과 다른가
- 절차와 방법 — 무엇부터 어떤 순서로 하나
- 기간과 시점 — 언제까지이고 얼마나 걸리나
- 확인과 조회 — 어디서 무엇을 확인하나
- 기준과 범위 — 기준이 무엇이고 어디까지 미치나
물어볼 곳과 넘길 곳
무료로 물어볼 곳이 있습니다 — 건강보험심사평가원(1644-2000), 국민건강보험공단(1577-1000), 보건복지상담센터(129), 그리고 소속 의사회입니다. 저희가 급여 인정 여부나 처분의 적정성을 판단하지 않습니다. 판단이 필요한 지점은 건강보험심사평가원 보험인정기준 조회·요양기관 상담(1644-2000), 한국보건의료연구원(신의료기술평가 수탁), 소속 학회, 변호사으로 넘기십시오.
자금은 어디서 걸리나
급여기준 하나가 바뀌면 특정 진료과의 매출 구조가 통째로 움직입니다. 신규 장비 투자 전에 그 항목의 급여 상태와 개정 동향을 확인하는 것이, 투자금을 지키는 가장 값싼 단계입니다. 청구가 막히거나 조사가 진행되는 동안에는 급여채권이 담보가 되지 않습니다. 정리된 뒤에 자금을 보시는 편이 순서입니다.
어디까지가 저희 역할인가
메디플라톤은 제휴 금융기관의 상품을 안내하는 중개 플랫폼입니다. 청구 대행이나 심사 대응은 저희 업무가 아닙니다. 저희 취급 기준은 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9%입니다.
은행과 무엇이 다릅니까
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서류 · 심사
서류 세 가지를 비대면으로 접수하고 제휴 금융기관이 심사합니다.
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조건에 동의하시면 계좌로 입금됩니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
급여기준은 어디서 보나요?
보건복지부 고시가 원문이고, 심사평가원 「보험인정기준 조회」에서 고시·행정해석·심사지침·심의사례를 코드별로 열어 볼 수 있습니다.
급여 기준을 벗어난 진료를 비급여로 받아도 되나요?
원칙적으로 안 됩니다. 임의비급여는 예외 요건이 매우 좁으므로 스스로 판단하지 말고 자문을 받으십시오.
새 시술을 도입하려면 무엇을 먼저 보나요?
신의료기술평가 결과 고시 여부와 그 뒤의 급여·비급여 결정 고시입니다. 비급여대상도 장관이 고시로 정하므로 기관이 스스로 비급여로 만들 수 없습니다.
어디에 물어보면 되나요?
무료로 물어볼 곳이 있습니다 — 건강보험심사평가원(1644-2000), 국민건강보험공단(1577-1000), 보건복지상담센터(129), 그리고 소속 의사회입니다.
자금이 필요하면 어떻게 하나요?
청구가 막히거나 조사가 진행되는 동안에는 급여채권이 담보가 되지 않습니다. 정리된 뒤에 자금을 보시는 편이 순서입니다. 저희 취급 기준은 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9%입니다.
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