상병코드와 행위코드 — 진료 내용이 아니라 코드가 심사 대상입니다 — 코드와 기록이 어긋나면 그게 문제가 됩니다
진료 내용이 아니라 코드가 심사 대상입니다 — 코드와 기록이 어긋나면 그게 문제가 됩니다. 심사는 진료실에서 일어난 일을 보지 않습니다.
정식 제휴 금융기관
한도를 모르면
협상 자리에서 아무 말도 못 합니다
계약금을 걸기 전에, 서명하기 전에 내 한도를 알고 있어야 합니다. 조회는 30초, 신용점수에는 영향이 없습니다.
한 줄 요약 — 진료 내용이 아니라 코드가 심사 대상입니다 — 코드와 기록이 어긋나면 그게 문제가 됩니다. 심사는 진료실에서 일어난 일을 보지 않습니다. 넘어간 전자 자료, 곧 상병코드와 행위·약제·치료재료 코드를 봅니다. 상병코드는 한국표준질병·사인분류(KCD)를, 행위와 수가 코드는 보건복지부 고시 급여목록과 상대가치점수를 따릅니다. 그래서 같은 진료라도 코드를 어떻게 잡았는지에 따라 결과가 달라지고, 진료기록과 코드가 어긋난 상태가 조사에서 가장 먼저 지적되는 자리입니다.
심사는 진료실에서 일어난 일을 보지 않습니다. 넘어간 전자 자료, 곧 상병코드와 행위·약제·치료재료 코드를 봅니다. 상병코드는 한국표준질병·사인분류(KCD)를, 행위와 수가 코드는 보건복지부 고시 급여목록과 상대가치점수를 따릅니다. 그래서 같은 진료라도 코드를 어떻게 잡았는지에 따라 결과가 달라지고, 진료기록과 코드가 어긋난 상태가 조사에서 가장 먼저 지적되는 자리입니다.
상병코드와 행위코드 한눈에 보기
| 한 줄 결론 | 진료 내용이 아니라 코드가 심사 대상입니다 — 코드와 기록이 어긋나면 그게 문제가 됩니다 |
|---|---|
| 먼저 확인할 것 | KCD 개정판이 바뀌었는지 먼저 확인합니다. 통계청 분류 개정과 급여기준 고시 개정은 시점이 다릅니다. |
| 돈과의 관계 | 조정 사유의 상당수가 특정 코드 몇 개에 몰립니다. 그 목록을 찾으면 다음 달 결정액이 바로 움직입니다 — 추가 진료 없이 현금흐름이 개선되는 드문 자리입니다. |
| 넘길 곳 | 보험심사 담당 인력, 건강보험심사평가원 요양기관 상담(1644-2000), 청구 프로그램 공급사, 의무기록사 |
| 무료 창구 | 심평원 1644-2000 · 공단 1577-1000 · 복지상담 129 |
| 메디플라톤 취급 | 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9% |
실제로 밟는 순서
- KCD 개정판이 바뀌었는지 먼저 확인합니다. 통계청 분류 개정과 급여기준 고시 개정은 시점이 다릅니다.
- 주상병을 그 진료의 주된 이유로 잡고, 동반 질환은 부상병으로 분리해 적습니다.
- 행위·약제·치료재료 코드는 심사평가원 요양기관업무포털의 급여기준 조회에서 해당 코드의 적용 기준을 열어 봅니다.
- 진료기록부에 코드의 근거가 남아 있는지 확인합니다. 코드는 기록의 요약이고, 기록이 없으면 근거가 없습니다.
- 조정이 반복되는 코드를 목록으로 모읍니다. 사람 문제가 아니라 코드 선택 규칙의 문제일 때가 많습니다.
- 코드 변경이 필요하다는 판단이 서면 기록을 먼저 고치는 것이 아니라, 기록이 말하는 바에 맞는 코드를 찾는 순서로 갑니다.
걸리는 지점
- 코드를 결과에 맞춰 고르는 것이 아니라 기록에 맞춰 고르는 것입니다. 순서가 뒤집히면 거짓청구 문제로 넘어갑니다.
- 환자가 「실손보험 때문에 이 코드로 해 달라」고 요구하는 일이 있습니다. 응하면 의료기관이 책임을 집니다.
- 급여기준은 코드별로 붙습니다. 같은 약·같은 검사라도 상병에 따라 인정 범위가 다릅니다.
- 코드 입력 담당이 바뀌면 조정 사유 분포가 바뀝니다. 인수인계에 코드 규칙을 포함하십시오.
- 전자 청구는 사람이 다시 안 봅니다. 자동 점검을 통과한 것이 인정된 것은 아닙니다.
무엇을 묻고 계십니까
- 뜻과 구조 — 이게 무슨 뜻이고 무엇과 다른가
- 절차와 방법 — 무엇부터 어떤 순서로 하나
- 서류와 양식 — 무엇을 준비하고 어디에 내나
- 확인과 조회 — 어디서 무엇을 확인하나
물어볼 곳과 넘길 곳
무료로 물어볼 곳이 있습니다 — 건강보험심사평가원(1644-2000), 국민건강보험공단(1577-1000), 보건복지상담센터(129), 그리고 소속 의사회입니다. 저희가 급여 인정 여부나 처분의 적정성을 판단하지 않습니다. 판단이 필요한 지점은 보험심사 담당 인력, 건강보험심사평가원 요양기관 상담(1644-2000), 청구 프로그램 공급사, 의무기록사으로 넘기십시오.
자금은 어디서 걸리나
조정 사유의 상당수가 특정 코드 몇 개에 몰립니다. 그 목록을 찾으면 다음 달 결정액이 바로 움직입니다 — 추가 진료 없이 현금흐름이 개선되는 드문 자리입니다. 청구가 막히거나 조사가 진행되는 동안에는 급여채권이 담보가 되지 않습니다. 정리된 뒤에 자금을 보시는 편이 순서입니다.
어디까지가 저희 역할인가
메디플라톤은 제휴 금융기관의 상품을 안내하는 중개 플랫폼입니다. 청구 대행이나 심사 대응은 저희 업무가 아닙니다. 저희 취급 기준은 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9%입니다.
은행과 무엇이 다릅니까
이미 함께하고 있는 병의원입니다
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일부만 표기했으며, 로고는 각 의료기관의 자산입니다.
신청부터 입금까지 평균 3영업일
한도 조회
성함과 연락처만 남기시면 됩니다. 30초면 끝나고 신용점수에 영향이 없습니다.
전문 상담
전담 상담사가 연락드려 자금 용도와 일정을 확인합니다.
서류 · 심사
서류 세 가지를 비대면으로 접수하고 제휴 금융기관이 심사합니다.
약정 · 입금
조건에 동의하시면 계좌로 입금됩니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
상병코드를 어디서 찾나요?
한국표준질병·사인분류(KCD)가 기준이고, 급여 인정 범위는 심사평가원 급여기준 조회에서 코드별로 확인합니다.
환자가 특정 코드를 넣어 달라고 합니다.
진료 내용과 다른 코드를 넣는 것은 요양기관의 책임입니다. 거짓 기재는 환수와 처분의 사유가 되므로 응하지 마십시오.
코드를 잘못 넣어 청구했습니다.
정정 경로가 있습니다. 숨기는 쪽이 훨씬 비쌉니다 — 자율점검이나 정정 절차를 먼저 알아보십시오.
어디에 물어보면 되나요?
무료로 물어볼 곳이 있습니다 — 건강보험심사평가원(1644-2000), 국민건강보험공단(1577-1000), 보건복지상담센터(129), 그리고 소속 의사회입니다.
자금이 필요하면 어떻게 하나요?
청구가 막히거나 조사가 진행되는 동안에는 급여채권이 담보가 되지 않습니다. 정리된 뒤에 자금을 보시는 편이 순서입니다. 저희 취급 기준은 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9%입니다.
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