심평원 삭감 — 어디서 보고, 왜 깎이고, 어떻게 되돌리나

먼저 말을 맞춥니다 — 법에 「삭감」은 없습니다

현장에서 삭감이라 부르는 것은 심사 결과 청구액보다 적게 결정된 것입니다. 그런데 국민건강보험법 제47조는 그 과정을 「심사」라고만 적습니다. 같은 조 제2항은 요양기관이 심사평가원에 심사청구를 하고, 심사청구를 받은 심사평가원이 심사한 뒤 그 내용을 공단과 요양기관에 알린다고 정하고, 제3항은 공단이 그 통보 내용에 따라 요양급여비용을 지급한다고 정합니다. 그래서 돈을 깎는 주체와 돈을 주는 주체가 다릅니다 — 심사는 심사평가원이, 지급은 공단이 합니다. 이 구분이 실무에서 중요한 이유는 하나입니다. 이의를 제기할 상대가 갈리기 때문입니다.

조정 통보를 받으면 — 사유를 특정하는 순서

• 요양기관업무포털에서 심사 결과와 조정 내역을 내려받습니다.
• 조정 건을 사유 코드별로 묶습니다 — 건별로 보면 패턴이 보이지 않습니다.
• 묶음마다 위 네 층 가운데 어디인지 적습니다.
• 「의학적 타당성」과 「산정 방법」 묶음만 추립니다 — 되돌릴 여지가 있는 층입니다.
• 그 묶음의 진료기록·검사결과·동의서를 찾아 둡니다.
• 통보 서류에 적힌 날짜를 보고 남은 기한을 셉니다(다음 절을 보십시오).

어디에 내나 — 상대를 잘못 정하면 기한만 씁니다

제87조는 상대를 둘로 나눕니다. 제1항은 자격·보험료·보험급여·보험급여 비용에 관한 공단의 처분이면 공단에 이의신청하도록 하고, 제2항은 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분이면 심사평가원에 하도록 합니다. 조정은 심사평가원이 한 것이므로 심사평가원이 상대입니다. 그다음 단계는 기관이 바뀝니다 — 제88조의 심판청구는 건강보험분쟁조정위원회에 하고, 제89조 제1항은 그 위원회를 보건복지부에 둔다고 정합니다(같은 조 제3항에 따라 회의는 9명으로 구성합니다). 마지막은 제90조의 행정소송입니다.

삭감과 환수는 다른 트랙입니다

둘을 섞으면 대응이 전부 틀어집니다. 조정은 청구한 비용을 심사해 적게 결정하는 것이고, 환수는 제57조의 부당이득 징수입니다. 제57조 제1항은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에서 그 금액을 징수한다고 정합니다. 즉 환수는 부당한 방법을 전제로 하므로 사실관계 다툼의 성격이 다르고, 같은 조 제2항은 일정한 경우(의료법 제33조 제2항 위반 개설 등) 개설자에게 요양기관과 연대하여 납부하게 할 수 있다고까지 정합니다. 그리고 제98조의 업무정지가 함께 올 수 있는데, 같은 조 제3항은 그 처분의 효과가 양수한 자나 합병 후 존속·설립 법인에 승계된다고 정하고 제4항은 양수인에게 알릴 의무를 둡니다 — 병원을 넘기거나 받을 때 반드시 확인해야 하는 조문입니다.

확인하지 못한 것

• 조정 사유 코드의 번호와 뜻은 적지 않았습니다. 고시와 심사지침으로 바뀌고 진료과마다 달라, 번호를 적으면 곧 틀린 글이 됩니다. 포털의 그 시점 코드표를 보셔야 합니다.
• 삭감률·평균 조정 금액은 적지 않았습니다. 공개된 전국 평균이 개별 요양기관의 판단 근거가 되지 못하고, 이 글은 추정치를 만들지 않습니다.
• 이의신청의 인정률도 적지 않았습니다. 사유 층과 자료 수준에 따라 갈리고, 저희가 검증할 수 있는 수치가 아닙니다.
• 이의신청서 서식과 제출 방법의 세부는 대통령령이 정합니다(제87조 제5항). 그 시점 서식을 심사평가원에서 확인하십시오.

신청부터 입금까지 평균 3영업일

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