요양급여 범위 대상과 기준 — 우리가 해당되나
해당하지 않는 의무를 준비하는 것도, 해당하는 의무를 모르는 것도 같은 손실입니다. 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송으로 열거하고, 제2항 제1호는 약제를 제외한 요양급여의 범위를 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 정한다.
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한 줄 요약 — 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송으로 열거하고, 제2항 제1호는 약제를 제외한 요양급여의 범위를 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 정한다. 해당하지 않는 의무를 준비하는 것도, 해당하는 의무를 모르는 것도 같은 손실입니다.
해당하지 않는 의무를 준비하는 것도, 해당하는 의무를 모르는 것도 같은 손실입니다. 급여 범위의 구조가 뒤집혀 있습니다. 제41조 제2항 제1호는 약제를 제외한 요양급여의 범위를 「비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것」으로 적습니다 — 즉 급여 목록을 나열하는 방식이 아니라 비급여만 정해 두고 나머지를 급여로 보는 구조입니다. 그래서 「이 시술이 급여인가」를 물을 때 찾아야 하는 것은 급여 목록이 아니라 비급여 목록입니다. 다만 약제는 반대입니다 — 제2항 제2호는 약제에 대해 제41조의3에 따라 장관이 요양급여대상으로 결정하여 고시한 것을 범위로 정합니다. 약제만 열거주의입니다. 이 차이를 모르면 약제 급여 판단이 틀립니다. 방법·절차·범위·상한은 제3항이 보건복지부령에 위임합니다.
요양급여 범위 대상과 기준 한눈에 보기
| 묻고 있는 것 | 우리가 해당되나 |
|---|---|
| 한 줄 결론 | 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송으로 열거하고, 제2항 제1호는 약제를 제외한 요양급여의 범위를 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 정한다 |
| 이 질문에서 먼저 | 해당하지 않는 의무를 준비하는 것도, 해당하는 의무를 모르는 것도 같은 손실입니다. |
| 넘길 곳 | 건강보험심사평가원, 보건복지부, 국민건강보험공단 |
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우리가 해당되나
해당하지 않는 의무를 준비하는 것도, 해당하는 의무를 모르는 것도 같은 손실입니다. 급여 범위의 구조가 뒤집혀 있습니다. 제41조 제2항 제1호는 약제를 제외한 요양급여의 범위를 「비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것」으로 적습니다 — 즉 급여 목록을 나열하는 방식이 아니라 비급여만 정해 두고 나머지를 급여로 보는 구조입니다. 그래서 「이 시술이 급여인가」를 물을 때 찾아야 하는 것은 급여 목록이 아니라 비급여 목록입니다. 다만 약제는 반대입니다 — 제2항 제2호는 약제에 대해 제41조의3에 따라 장관이 요양급여대상으로 결정하여 고시한 것을 범위로 정합니다. 약제만 열거주의입니다. 이 차이를 모르면 약제 급여 판단이 틀립니다. 방법·절차·범위·상한은 제3항이 보건복지부령에 위임합니다.
실제로 밟는 순서
- 없으면 급여로 보고 급여기준을 확인합니다.
- 약제는 급여대상 고시에 있는지 반대로 확인합니다.
- 치료재료는 별도 목록을 확인합니다.
걸리는 지점
- 약제는 급여로 고시된 것만 급여입니다.
- 치료재료는 별도 목록이 있습니다.
- 급여기준의 조건을 벗어나면 조정됩니다.
대상과 기준에서 특히
의료 제도의 적용 범위는 종별과 규모로 갈리는 경우가 많습니다. 「보건복지부령으로 정하는 일정 규모 이상의 병원급」처럼 조문이 규칙에 위임하므로, 우리 기관이 대상인지는 병상 수와 종별을 규칙에 대 봐야 알 수 있습니다. 그리고 요양병원처럼 종별 때문에 의무가 되는 경우가 있습니다. 먼저 종별과 규모를 확정하십시오.
물어볼 곳과 넘길 곳
무료로 물어볼 곳이 있습니다 — 의료기관평가인증원(인증 기준서와 조사 일정), 보건복지부 민원상담(지정 제도), 건강보험심사평가원(적정성 평가와 의료질평가 공고), 국민건강보험공단(검진기관 업무), 한국보건산업진흥원(연구중심병원)입니다. 인증과 지정은 기준서와 공고를 먼저 받아 보는 것만으로 준비 범위가 정리됩니다. 저희가 인증이나 지정을 내지 않습니다. 판단과 준비가 필요한 지점은 건강보험심사평가원, 보건복지부, 국민건강보험공단으로 넘기십시오.
자금은 어디서 걸리나
급여와 비급여의 판단은 수납과 청구 양쪽을 정합니다. 급여인데 비급여로 받으면 과다본인부담 환불로 이어지고(제48조), 비급여인데 급여로 청구하면 조정이나 환수가 됩니다. 그래서 신규 행위를 도입할 때는 장비 가격보다 먼저 급여 여부와 기준을 확인해야 합니다. 그 확인이 그 행위의 손익을 정합니다. 이 문서는 인증과 지정의 구분을 조문으로 적습니다. 의료기관 인증은 신청 사항이지만 요양병원의 장은 신청하여야 하고(의료법 제58조의4 제2항), 등급은 인증·조건부인증·불인증 셋이며 유효기간이 4년과 1년으로 다릅니다(제58조의3 제3항). 평가결과나 인증등급에는 통보받은 날부터 30일 이내에 이의신청할 수 있습니다(제58조의5 제2항). 상급종합병원과 전문병원은 3년마다 평가로 재지정됩니다. 반대로 의료질평가지원금의 금액과 지정 기준의 비율은 고시에서 바뀌어 이 문서는 숫자를 적지 않습니다.
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자주 묻는 질문 (FAQ)
요양급여 범위, 우리가 해당되나?
국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송으로 열거하고, 제2항 제1호는 약제를 제외한 요양급여의 범위를 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것으로 정한다. 해당하지 않는 의무를 준비하는 것도, 해당하는 의무를 모르는 것도 같은 손실입니다.
급여 목록을 어디서 보나요?
제41조 제2항 제1호는 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체를 급여 범위로 정하므로, 비급여 목록을 확인하는 것이 순서입니다.
어디에 물어보면 되나요?
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자금이 필요하면 어떻게 하나요?
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