이 약이 급여인가 비급여인가 — 급여 여부는 약이 아니라 「이 약을 이 환자에게 이렇게 쓰는 것」에 붙습니다
급여 여부는 약이 아니라 「이 약을 이 환자에게 이렇게 쓰는 것」에 붙습니다. 약사가 가장 자주 검색하는 말이 「○○ 급여기준」입니다.
정식 제휴 금융기관
한도를 모르면
협상 자리에서 아무 말도 못 합니다
계약금을 걸기 전에, 서명하기 전에 내 한도를 알고 있어야 합니다. 조회는 30초, 신용점수에는 영향이 없습니다.
한 줄 요약 — 급여 여부는 약이 아니라 「이 약을 이 환자에게 이렇게 쓰는 것」에 붙습니다. 약사가 가장 자주 검색하는 말이 「○○ 급여기준」입니다. 수확 1,112개 중 593개(53.3%)가 여기였습니다. 이유가 있습니다 — 같은 약이 어떤 환자에게는 급여이고 어떤 환자에게는 아닙니다. 급여 여부는 품목에만 붙는 성질이 아니고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 고시가 품목별로 투여 대상·용량·기간을 정해 두기 때문입니다(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항). 이 고시는 「보험급여」편과 「약제」편 두 건으로 나뉘어 등재되어 있어서, 약제를 찾을 때 엉뚱한 쪽을 보고 없다고 결론 내리는 일이 생깁니다. 그래서 「이 약은 급여인가」라는 질문 자체가 반쯤 틀린 질문이고, 실무에서 필요한 것은 조회 방법입니다. 저희는 개별 약의 급여기준을 본문에 적지 않습니다 — 고시가 수시로 개정되어서 적는 순간 틀린 문서가 되기 때문입니다.
약사가 가장 자주 검색하는 말이 「○○ 급여기준」입니다. 수확 1,112개 중 593개(53.3%)가 여기였습니다. 이유가 있습니다 — 같은 약이 어떤 환자에게는 급여이고 어떤 환자에게는 아닙니다. 급여 여부는 품목에만 붙는 성질이 아니고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 고시가 품목별로 투여 대상·용량·기간을 정해 두기 때문입니다(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항). 이 고시는 「보험급여」편과 「약제」편 두 건으로 나뉘어 등재되어 있어서, 약제를 찾을 때 엉뚱한 쪽을 보고 없다고 결론 내리는 일이 생깁니다. 그래서 「이 약은 급여인가」라는 질문 자체가 반쯤 틀린 질문이고, 실무에서 필요한 것은 조회 방법입니다. 저희는 개별 약의 급여기준을 본문에 적지 않습니다 — 고시가 수시로 개정되어서 적는 순간 틀린 문서가 되기 때문입니다.
이 약이 급여인가 비급여인가 한눈에 보기
| 한 줄 결론 | 급여 여부는 약이 아니라 「이 약을 이 환자에게 이렇게 쓰는 것」에 붙습니다 |
|---|---|
| 먼저 확인할 것 | 먼저 그 품목이 약제급여목록표에 있는지 봅니다. 목록에 없으면 급여 대상 자체가 아닙니다. |
| 돈과의 관계 | 급여 판정이 틀린 건은 몇 달 뒤 조정으로 돌아옵니다. 그때는 이미 약이 나가고 환자에게서 받을 방법도 없습니다. 조정 금액이 쌓이면 월 입금이 예상보다 적어지고, 그 차이를 도매 결제가 먼저 맞게 됩니다. 조정이 반복되는 구간에서는 자금을 늘리는 것보다 청구를 바로잡는 것이 먼저입니다. |
| 넘길 곳 | 건강보험심사평가원(약제급여목록표·급여기준 고시·질의), 발행 의료기관, 약국 전문 세무사 |
| 무료 창구 | 심평원 1644-2000 · 공단 1577-1000 · 관할 보건소 · 대한약사회 |
| 메디플라톤 취급 | 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9% |
실제로 밟는 순서
- 먼저 그 품목이 약제급여목록표에 있는지 봅니다. 목록에 없으면 급여 대상 자체가 아닙니다.
- 목록에 있으면 급여기준 고시에서 그 품목의 투여 대상·용량·기간을 확인합니다.
- 처방전의 상병과 용법이 그 기준 안에 들어오는지 대조합니다. 여기서 대부분 갈립니다.
- 기준을 벗어난 건이면 처리 경로가 셋입니다 — 전액본인부담, 허가초과 사용 절차, 그리고 조제 전 발행처 확인. 임의로 정하지 않습니다.
- 산정특례 대상 환자인지 확인합니다. 본인부담 비율이 달라집니다.
- 확인한 근거(고시 조회 날짜와 해당 부분)를 기록에 남깁니다. 나중에 조정이 나면 이것이 이의신청 근거입니다.
- 중증환자 약제나 만성질환 관련 건은 심평원장 공고로 세부사항이 따로 나옵니다(같은 규칙 제5조 제4항·제5항). 고시만 보고 없다고 판단하지 마십시오.
- 판단이 애매한 건은 심평원에 질의합니다. 추측해서 청구하지 않습니다.
걸리는 지점
- 급여기준 고시는 수시로 개정됩니다. 작년에 확인한 기준으로 올해 청구하면 조정됩니다.
- 인터넷 글의 급여기준은 대부분 과거 버전입니다. 심평원 원문을 보십시오.
- 「비급여」와 「전액본인부담」은 다릅니다. 비급여는 급여 대상이 아닌 것(요양급여기준 규칙 제9조 제1항·별표 2)이고, 전액본인부담은 급여 항목인데 공단이 부담하지 않아 환자가 전액 내는 것(국민건강보험법 시행규칙 제16조·별표 6)입니다. 영수증과 청구 처리가 다릅니다.
- 기준을 벗어난 것을 급여로 청구하면 조정되고, 반복되면 부당청구로 다뤄집니다.
- 저희는 개별 약의 급여 여부를 판단하지 않습니다. 심평원 고시와 발행 의료기관이 근거입니다.
무엇을 묻고 계십니까
- 절차와 방법 — 무엇부터 어떤 순서로 하나
- 기간과 시점 — 언제까지이고 얼마나 걸리나
- 비용과 한도 — 얼마가 들고 어디까지 인정되나
- 기준과 범위 — 기준이 무엇이고 어디까지 미치나
물어볼 곳과 넘길 곳
무료로 물어볼 곳이 있습니다 — 건강보험심사평가원(1644-2000), 국민건강보험공단(1577-1000), 관할 시·군·구(보건소), 그리고 대한약사회·지부 약사회입니다. 저희가 조제 가능 여부나 급여 인정, 처분의 적정성을 판단하지 않습니다. 판단이 필요한 지점은 건강보험심사평가원(약제급여목록표·급여기준 고시·질의), 발행 의료기관, 약국 전문 세무사으로 넘기십시오.
자금은 어디서 걸리나
급여 판정이 틀린 건은 몇 달 뒤 조정으로 돌아옵니다. 그때는 이미 약이 나가고 환자에게서 받을 방법도 없습니다. 조정 금액이 쌓이면 월 입금이 예상보다 적어지고, 그 차이를 도매 결제가 먼저 맞게 됩니다. 조정이 반복되는 구간에서는 자금을 늘리는 것보다 청구를 바로잡는 것이 먼저입니다. 매입은 먼저 나가고 급여비는 뒤에 들어옵니다. 그 시차의 폭이 필요한 운전자금의 크기입니다. 조제가 막히거나 처분이 진행되는 동안에는 급여채권이 담보가 되지 않습니다.
어디까지가 저희 역할인가
메디플라톤은 제휴 금융기관의 상품을 안내하는 중개 플랫폼입니다. 조제·청구 대행이나 처분 대응은 저희 업무가 아닙니다. 저희 취급 기준은 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9%입니다.
은행과 무엇이 다릅니까
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전국 1,700곳 이상의 병의원·약국이 메디플라톤을 통해 자금을 조달했습니다.
일부만 표기했으며, 로고는 각 의료기관의 자산입니다.
신청부터 입금까지 평균 3영업일
한도 조회
성함과 연락처만 남기시면 됩니다. 30초면 끝나고 신용점수에 영향이 없습니다.
전문 상담
전담 상담사가 연락드려 자금 용도와 일정을 확인합니다.
서류 · 심사
서류 세 가지를 비대면으로 접수하고 제휴 금융기관이 심사합니다.
약정 · 입금
조건에 동의하시면 계좌로 입금됩니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
특정 약이 급여인지 어디서 보나요?
심평원의 약제급여목록표에서 등재 여부를 보고, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 고시에서 그 품목의 투여 기준을 확인하십시오. 두 단계가 다 필요합니다.
급여 대상인데 이 환자는 기준을 벗어납니다.
전액본인부담으로 갈 건인지, 허가초과 사용 절차가 필요한 건인지, 발행처가 처방을 조정할 건인지가 갈립니다. 약국이 임의로 정하지 말고 확인하십시오.
처방 없이 판 일반약은 급여가 되나요?
안 됩니다. 요양급여기준 규칙 별표 2 제4호 자목이 약사법 제23조에 따른 조제를 거치지 않고 지급하는 일반의약품을 비급여 대상으로 못 박고 있습니다. 부가가치세에서 과세로 갈리는 지점과도 같습니다.
급여기준을 여기서 알려 주실 수 있나요?
적지 않습니다. 고시가 수시로 개정되어서 저희가 적는 순간 틀릴 수 있습니다. 심평원 원문을 조회하시는 것이 유일하게 정확한 방법입니다.
어디에 물어보면 되나요?
무료로 물어볼 곳이 있습니다 — 건강보험심사평가원(1644-2000), 국민건강보험공단(1577-1000), 관할 시·군·구(보건소), 그리고 대한약사회·지부 약사회입니다.
자금이 필요하면 어떻게 하나요?
매입은 먼저 나가고 급여비는 뒤에 들어옵니다. 그 시차의 폭이 필요한 운전자금의 크기입니다. 조제가 막히거나 처분이 진행되는 동안에는 급여채권이 담보가 되지 않습니다. 저희 취급 기준은 카드매출 기반 최대 3억원 / 연 5.3%~6.9%입니다.
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안내 및 유의사항
- 메디플라톤은 신협중앙회·KB국민카드 등 제휴 금융기관의 대출 상품을 안내하는 금융 중개 플랫폼이며, 대출 여부 및 조건은 각 금융기관의 심사 결과에 따릅니다.
- 본문에 기재된 한도·금리·기간은 상품상 기준이며, 실제 조건은 매출 규모·신용 상태·자금 용도에 따라 달라집니다. 심사 결과에 따라 대출이 거절될 수 있습니다.
- 과도한 대출은 개인신용에 부정적 영향을 미칠 수 있으며, 대출 취급 시 신용등급이 하락할 수 있습니다.
- 고객 부담 수수료는 없으며, 어떠한 명목으로도 선입금을 요구하지 않습니다.