요양급여비용 청구방법 — 어디에 내고, 누가 대신 낼 수 있나

서류는 심평원, 돈은 공단 — 창구가 둘인 이유

제47조 제1항은 요양기관이 공단에 요양급여비용 지급을 청구할 수 있다고 적고, 바로 뒤에 심사평가원에 한 심사청구를 공단에 대한 청구로 본다고 덧붙입니다. 그래서 실무에서는 심평원에만 내고, 공단에 따로 낼 서류가 없습니다. 같은 조 제2항은 청구하려는 기관이 심사평가원에 심사청구를 하여야 한다고 정하므로, 심사청구를 건너뛰고 공단에 바로 청구하는 길은 사실상 없습니다. 심사평가원이 심사한 뒤 그 내용을 공단과 요양기관에 지체 없이 알리고, 제3항에 따라 공단이 그 내용에 따라 지급합니다.

청구액이 아니라 결정액이 들어옵니다

자금 계획을 세울 때 가장 자주 틀리는 지점입니다. 제47조 제3항은 공단이 통보된 내용에 따라 지급하도록 정하므로, 입금액의 기준은 우리가 적어 낸 금액이 아니라 심사를 거친 결정액입니다. 여기에 공제가 두 가지 더 붙을 수 있습니다. 하나는 같은 조 제3항 후단으로, 환자가 이미 낸 본인일부부담금이 통보 금액보다 많으면 그 차액을 우리에게 줄 금액에서 빼서 가입자에게 지급합니다. 다른 하나는 제4항으로, 보험료나 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 공제하고 지급할 수 있습니다. 체납이 곧 입금 감액으로 이어지는 구조이므로, 보험료 연체는 단순한 가산금 문제가 아닙니다.

서식과 작성요령은 어디서 바뀌나

검색에서 가장 많이 찾는 것이 「심사청구서·명세서 서식 및 작성요령」입니다. 이 서식은 법률 본문에 들어 있지 않습니다. 제47조 제8항이 청구·심사·지급의 방법과 절차에 필요한 사항을 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있고, 실제 서식과 작성요령은 그 아래 고시와 심사평가원 공고에서 바뀝니다. 그래서 연도가 붙은 파일을 받아 두고 쓰면 어느 해에 어긋납니다. 청구 담당자를 둘 때는 서식을 외우게 하는 것보다 개정 공고를 확인하는 주기를 정해 두는 편이 낫습니다. 바뀐 서식으로 내지 않아 반송되면 그 달 입금이 밀립니다.

신청부터 입금까지 평균 3영업일

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