포괄수가제 — 입원 건당 하나의 점수로 묶는다는 뜻

조항이 실제로 적고 있는 것

시행령 제21조 제2항은 상대가치점수 산정의 원칙을 정하고, 제3항은 「제2항에도 불구하고」로 시작하는 예외 셋을 둡니다. 그 둘째가 질병군 포괄 산정입니다. 문언은 해당 진료에 필요한 요양급여 각 항목의 점수와 약제·치료재료의 비용을 포괄하여 입원 건당 하나의 상대가치점수로 산정한다고 되어 있습니다. 여기서 두 가지가 읽힙니다. 첫째, 묶이는 대상에 약제와 치료재료가 들어갑니다. 둘째, 단위가 「입원 건」입니다. 외래가 아니고, 1일당도 아닙니다.

행위별과 무엇이 다른가

행위별 산정에서는 한 입원에서 한 행위를 더 하면 그 항목의 점수가 더해집니다. 포괄 산정에서는 같은 질병군 안이라면 건당 점수가 하나이므로, 더한 행위가 비용으로 자동 반영되지 않습니다. 그래서 관리의 축이 달라집니다. 행위별에서는 「무엇을 얼마나 했는지 정확히 기록했는가」가 중요하고, 포괄에서는 「이 환자가 어느 질병군으로 분류되는가」와 「그 질병군 안에서 자원을 어떻게 썼는가」가 중요해집니다. 분류가 달라지면 건당 점수가 달라지므로, 진단과 시술 기록의 정확성은 포괄에서도 줄지 않습니다 — 오히려 분류의 근거가 되므로 더 중요해집니다.

같은 조항의 다른 예외도 함께 보십시오

제3항은 세 가지 예외를 나란히 두고 있습니다. 제1호는 요양병원 입원진료로, 각 항목의 점수와 약제·치료재료 비용을 합산해 증세의 경중도 구분에 따른 1일당 상대가치점수로 산정합니다(장애인 의료재활시설로서 의료법 제3조의2 요건을 갖춘 요양병원은 제외). 제3호는 호스피스·완화의료로 역시 1일당입니다. 즉 같은 입원이라도 산정 단위가 건당일 수도, 1일당일 수도 있습니다. 우리 기관이 어느 호에 해당하는지를 먼저 정해야 원가 계산의 단위가 정해집니다.

신청부터 입금까지 평균 3영업일

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